안녕하세요, 소소한 행복을 원하는 “소소함템”의 소소함입니다.

오늘은 많은 분들이 궁금해하시는 본인부담상한제에 대해 이야기해 보려고 합니다. 갑작스러운 질병이나 사고로 큰 병원비가 발생했을 때, 경제적 부담을 덜어주는 아주 중요한 제도인데요. 저도 처음에는 ‘이런 제도가 있었나?’ 싶을 만큼 잘 몰랐지만, 자세히 알아보니 정말 유용한 제도라는 것을 깨달았습니다.

이 글에서는 본인부담상한제가 무엇인지, 그리고 어떻게 환급받을 수 있는지에 대한 핵심 정보만 쏙쏙 뽑아 쉽고 자세하게 알려드릴게요. 막막했던 의료비 걱정을 조금이나마 덜어낼 수 있는 유용한 시간이 될 거예요.

목차 안내
본인부담상한제란 무엇인가요? 🏥
2025년 본인부담상한제 기준 (소득분위별)
환급은 어떻게 신청하나요? 💰
마무리 : 아는 만큼 혜택을 받습니다

본인부담상한제란 무엇인가요? 🏥

자기부담금 1

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, 연간 본인이 부담한 건강보험 적용 의료비 총액이 개인별 상한액을 넘을 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하고 환자에게 돌려주는 제도입니다.

쉽게 말해, 1년 동안 병원비로 쓴 돈이 일정 금액을 넘으면 그 이상은 나라에서 대신 내준다는 의미입니다. 이는 소득 수준에 따라 상한액이 다르게 적용되기 때문에, 소득이 낮을수록 더 적은 금액으로도 혜택을 받을 수 있어요. 이 제도는 의료비가 많이 드는 저소득층에게 특히 큰 도움이 됩니다.

본인부담상한제의 주요 특징

  • 환급 대상 : 건강보험 가입자 및 피부양자.
  • 합산 기준 : 같은 병원이든 다른 병원이든 상관없이, 한 해(1월 1일 ~ 12월 31일) 동안 지출한 건강보험 적용 진료비의 본인부담금만 합산합니다.
  • 제외 항목 : 비급여 항목(상급 병실료, 선택 진료비, 간병비 등), 전액 본인 부담금, 선별 급여 등은 포함되지 않습니다. 이는 보험사가 아닌 개인이 전액 부담해야 하는 항목이기 때문입니다.

2025년 본인부담상한제 기준 (소득분위별)

본인부담상한제의 상한액은 소득 수준에 따라 10분위로 나뉘어 다르게 적용됩니다. (아래 표는 2025년 기준이며, 요양병원 120일 초과 입원 시에는 별도 상한액이 적용됩니다.)

소득 분위상한액 (일반)
1분위89만 원
2~3분위110만 원
4~5분위170만 원
6~7분위320만 원
8분위437만 원
9분위525만 원
10분위826만 원

이처럼 소득이 낮은 1분위의 경우 89만 원을 초과한 금액을 환급받을 수 있는 반면, 소득이 가장 높은 10분위는 826만 원을 초과해야 혜택을 받을 수 있습니다.

환급은 어떻게 신청하나요? 💰

본인부담상한제는 두 가지 방식으로 혜택을 받을 수 있습니다.

1. 사전급여 (같은 병원에서 연속 진료 시)

같은 요양기관에서 진료를 받다가 연간 최고 상한액(2025년 기준 826만 원)을 초과하는 경우, 그 이후의 진료비는 병원이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구합니다. 이렇게 되면 환자는 상한액을 초과하는 금액을 부담하지 않아도 됩니다. 다만, 이 방식은 같은 병원에서만 적용됩니다.

2. 사후환급 (여러 병원 이용 시)

의료보험 신청

대부분의 경우에 해당되는 방식으로, 여러 병원을 이용하면서 발생한 의료비를 1년 단위로 정산하여 초과분을 돌려받는 방식입니다. 보통 다음 해 8월 이후에 국민건강보험공단에서 환급 대상자에게 안내문을 발송합니다. (직접 내가 신청전에 일반적으로 보험공단에서 먼저 안내문을 발송합니다.)

초과금 지급신청서 2

안내문을 받으신 분들의 환급금 신청은 유선(고객센터 1577-1000) 전화신청을 하거나, 우편, 팩스, 지사를 직접 방문해서 신청할 수 있으며, The건강보험 앱이나 공단홈페이지에서 환급금 조회 신청이 가능합니다. 저도 The건강보험 앱으로 간편하게 신청했습니다.
한 번 ‘지급 동의 계좌 신청’을 해두면, 다음 해부터는 별도 신청 없이 자동으로 환급금을 받을 수 있어 편리합니다.

마무리 : 아는 만큼 혜택을 받습니다

본인부담상한제는 국민건강보험이 제공하는 중요한 혜택 중 하나입니다. 하지만 많은 분들이 제도의 존재 자체를 모르거나, 신청 방법을 몰라 혜택을 놓치는 경우가 많아요.

건강보험공단에서 보내는 안내문을 꼭 확인하시고, 혹시라도 놓치셨다면 직접 공단 홈페이지나 앱을 통해 환급 대상 여부를 조회해 보세요. 작은 관심이 큰 의료비 부담을 덜어줄 수 있습니다. 아는 만큼 혜택을 받는 세상, 우리 모두 꼼꼼하게 챙겨서 건강하고 풍요로운 삶을 누리자고요!

여러분의 건강한 삶을 응원하는 소소함이었습니다!
날씨가 몹시 더우니 시원하게 보내시길 바랍니다. 그럼 더욱 좋은 내용으로 찾아올게요~!